美官方公布韩亚214事故主因:飞行员操作不当
发表日期:2014-06-25
NTSB根据韩亚214航班黑匣子数据制作的模拟视频
美国国家运输安全委员会(NTSB)在华盛顿召开的会议上,还指责飞行员疏于监控空速和高度,决定放弃着陆的时机太晚。 据美联社报道:周二(24)日,美国联邦安全调查小组对于韩亚214航班事故得出结论:该航班飞行员对着陆程序管理不善,并在不经意间关闭了本可能避免事故的自动油门控制系统。
2013年7月6日,韩亚航空的波音777飞机在旧金山机场着陆时撞上海堤,机上3人死亡,187人受伤,其中49人重伤。
调查人员曾指出,飞行员进近速度太慢、高度太低,不足以安全着陆。
除了主要原因,NTSB还总结了导致事故发生的多种原因,包括波音自动驾驶系统的复杂性,以及疲劳可能降低了飞行员的操作水平。
这个四人调查小组还指出,当天操控飞机的见习机长缺乏足够的手动着陆训练,当时正在机舱中监控他的飞行教员也没有提供足够的监管。
在听证会上,NTSB强调了多种因素的影响,包括韩亚航空飞行员的技术和训练,以及计算机化的飞行系统对机组意识的影响。
在波音公司(Boeing Co.)自动调节空速的自动油门系统的设计上,也有很多讨论。
调查人员发现,从进近到着陆,飞行员在没有完全关闭自动驾驶系统的情况下,不经意地关闭了自动油门。结果,飞机进入了自动油门预位模式,这个模式在空速下降的情况下,自动油门不会启动。
去年,韩亚的官员称,他们将重整公司的安全程序,改进训练以提高飞行员的技术,例如提高模拟机上无自动引导系统着陆的训练时间,
该公司发誓要增加安全专家,改进维护,聘请顾问评估其程序。
同时,韩国政府也在考虑增加训练设施,对于造成人员伤亡的事故给与更严厉的惩罚。
韩亚航空发表了如下声明:
“我们认为,美国国家运输安全委员会(NTSB)已经认识到,造成事故的多重原因,包括自动油门和自动驾驶系统,该系统在波音的训练和运行手册中没有得到充分的描述。NTSB作出的建议可以帮助确保此类事故不再发生。”
“对于逝去的生命、受伤的乘客和机组人员,我们再次表示深切的哀悼。NTSB已经给韩亚航空提出了4点建议,韩亚航空已经执行。此外,自从去年7月的事故发生后,韩亚航空自身已经加强了机组训练和评估,强化飞行教官培训,加强机组资源管理培训,重新设计我们的安全管理架构。作为计划的一部分,我们还聘请了秋吉山村,一位具有广泛国际经验的安全专家,作为我们负责安全的高级执行副总裁。”
韩亚航空说,自动驾驶飞行指引系统,即飞行高度层转换(FLCH)模式与其他模式不一致,飞行高度层转换模式允许自动油门预位模式,发动机处于慢车状态,同时也没有低速告警防止飞机飞得过慢。缺乏低速语音告警和飞行高度层转换模式让飞行员手足无措。波音则认为,为此次事故中的错误负责的不应该是777的自动化系统和训练材料,而是因为飞行员不擅长目视进近,而且他也没有利用几次机会放弃不稳定的着陆。
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