东航西北探索应用“TEM”模型提高安全技术研讨效果
发表日期:2019-06-25TEM(Theat and Error Management)威胁与差错管理,是人为因素在实验中综合应用,为不断改进航空运行安全裕度而逐渐发展的产物。其中威胁是引起可能不安全的根源,被定义为飞行机组影响力之外的事件或者差错的集合,可以理解为增加运行复杂性的事件要素。差错是机组的作为或不作为,导致对机组或者机组意图或期望的偏离。据了解70%以上的航班在运行中会遇到3个以上的威胁,接近50%的差错未受到管理或者管理错误后会使飞机脱离安全包线进入到危险。
东航西北分公司飞行二分部近期开始利用TEM模型进行不安全事件分析探索,经过近半年的试点,现已经逐步推行到班组广泛应用。
根据TEM模型,在案例分析时通过TEM卡片推演,通过大量的不安全事件的TEM模型分析,大家充分认识到了飞机故障、恶劣天气、连续或者受到影响的ATC指令等等的威胁;认识到了决策失误、程序漏忘、偏离SOP、失误、违规或者能力缺失造成的差错后果;认识到了管理及时和正确管理的重要性;从而加深了人员识威胁的能力,有效的降低了差错的出现概率进而提高了差错的及时、正确管理能力。

图:TEM模型分析卡片

图:其中一个班组经过TEM模型分析后得出的研讨结论
安全管理是一项长期持续的过程,通过利用TEM模型对大量的不安全事件分析,可以有效的培养飞行人员的风险识别能力,防范控制能力和找到自己的欠能,以达到组织管理和个人自觉提升,从而达到持续和长久的安全。
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